podejrzenie-molestowania-seksualnego.original

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->PRAWO I DOKUMENTACJAPostępowanie medyczno-prawnew przypadku podejrzeniawykorzystaniaseksualnego dzieckaAutor: lek. med. Piotr HartmannKlinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w WarszawieKliniczny Oddział Pediatryczny, Szpital Bielański w WarszawieKierownik Kliniki i Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKPSłowa kluczowe: molestowanie dzieci, wykorzystywanie seksualne dzieciProblem wykorzystania seksualnego dziecka stanowi ogromne wyzwanie dla personelu medycznego, niezależnieod miejsca pracy. Dla wielu osób temat seksualności dziecka stanowi nadal pewne tabu, z czego wynikajątrudności zarówno w trakcie zbierania wywiadu, jak też komunikacji z rodzicami dziecka. Ze względu namożliwe poważne konsekwencje wykorzystywania seksualnego dziecka – zarówno zdrowotne jak i psychiczne– lekarze powinni brać pod uwagę również to rozpoznanie w prowadzonym procesie diagnostyczno-leczniczym.Znajomość czynników ryzyka uwrażliwia na ewentualne występowanie objawów alarmowych, które mogąstanowić o wysunięciu podejrzenia wykorzystania seksualnego dziecka. W dalszym etapie konieczne jestpodjęcie odpowiednich kroków prawnych.WPROWADZENIEWykorzystanie seksualne dziecka poprzez szerokie spek-trum możliwych oddziaływań stanowi trudny problem dia-gnostyczny i społeczny. Może się odbywać bez kontaktufizycznego (rozmowy o treści seksualnej, ekshibicjonizm,oglądactwo), z kontaktem fizycznym nieobejmującym okolicintymnych oraz z kontaktem fizycznym obejmującym okoliceintymne (zarówno sprawcy, jak i ofiary wykorzystania). Konse-kwencje wykorzystania seksualnego dziecka rzutują na jegorozwój psychospołeczny, zaburzając go w znaczny sposób,mając często długofalowe konsekwencje. Dziecko wykorzy-stane seksualnie we wczesnym dzieciństwie może począt-kowo, ze względu na brak pełnego zrozumienia zdarzenia,nie przejawiać żadnych objawów, jednak w trakcie dalszegojego rozwoju i dojrzewania świadomość bycia ofiarą wyko-rzystania seksualnego może rodzić poważne zaburzenia,wymagające intensywnych oddziaływań psychologicznych.Opracowanie jednolitych procedur postępowania możeułatwić lekarzom prowadzenie właściwego postępowania,a pacjentom zapewnić odpowiednią pomoc i ochronę.Należy jednak pamiętać, że w każdym przypadku powinnosię dążyć do indywidualnego podejścia do każdej sprawyi uwzględnienia wszystkich okoliczności.DEFINICJE„Wykorzystanie seksualne dziecka”Zgodnie z definicją WHO, „Wykorzystanie seksualnedziecka to włączanie dziecka w aktywność seksualną, któ-rej nie jest ono w stanie w pełni zrozumieć i udzielić na niąFORUM58Pediatriipraktycznejświadomej zgody i/lub na którą nie jest dojrzałe rozwo-jowo i nie może zgodzić się w ważny prawnie sposób, i/lubktóra jest niezgodna z normami prawnymi lub obyczajo-wymi danego społeczeństwa”. Celem włączania dzieckaw aktywność seksualną jest potrzeba zaspokojenia potrzebosoby dorosłej. Wykorzystanie seksualne może przyjmowaćformę kontaktu fizycznego lub innych czynności seksual-nych. W Polsce ochroną objęte są dzieci do 15. r.ż. włącznie.ROZPOZNANIE WYKORZYSTANIASEKSUALNEGO DZIECKAStwierdzenie wykorzystania seksualnego dziecka w bada-niu przedmiotowym jest bardzo trudne. Zazwyczaj objawymają charakter pośredni, mogący świadczyć o wykorzystaniu,ale niedają pewności. Często do ujawnienia wykorzystaniaseksualnego dochodzi po długim czasie, co uniemożliwiazebranie materiału dowodowego. Ujawnienie może nastąpićna podstawie informacji uzyskanych od rodziców, opieku-nów, osób trzecich lub od samego dziecka. W każdym z tychprzypadków postępowanie może być różne. W większościprzypadków w badaniu przedmiotowym nie stwierdza sięobjawów wykorzystania seksualnego, co nie stanowi o brakukonieczności podejmowania działań.Już w trakcie zbierania wywiadu i obserwacji pacjentamożna stwierdzić pewne czynniki ryzyka, które mogą pozwo-lić na zidentyfikowanie dziecka zagrożonego wykorzystaniem(tab. 1). W tych przypadkach konieczne jest zachowanie wzmo-żonej czujności w trakcie prowadzenia dalszego wywiadu orazprzy badaniu przedmiotowym. W ocenie zachowań seksu-alnych dziecka konieczna jest znajomość norm dla danegowieku. Badanie przedmiotowe przeprowadza zazwyczaj lekarzpediatra. Może być to też chirurg dziecięcy, w przypadkujeżeli wykorzystanie seksualne było połączone z przemocąfizyczną. W trakcie badania zwracamy uwagę zarówno nazachowanie dziecka, jak i na objawy przedmiotowe mogąceświadczyć o wykorzystaniu (tab. 2).W przypadku kiedy badane jest dziecko, u którego podej-rzewa się wykorzystanie seksualne, postępowanie leka-rza powinno uwzględniać konieczność jednoczasowegozabezpieczenia materiału dowodowego, aby niepotrzeb-nie nie narażać dziecka na konieczność kolejnego badania.Od pobrania materiału można odstąpić w sytuacji, kiedy dowykorzystania seksualnego doszło bez kontaktu fizycznegolub kontakt fizyczny nie obejmował narządów płciowychi nie pozostawił fizycznych śladów (np. głaskanie). W miaręmożliwości badanie powinna przeprowadzać osoba mającaprzeszkolenie i doświadczenie w tym zakresie. W przypadkuwątpliwości wskazane jest skorzystanie z konsultacji gineko-loga, najlepiej ginekologa dziecięcego, jeżeli jest dostępny.Brak możliwości zapewnienia konsultacji specjalistycznejnie może jednak opóźniać badania dziecka.W przypadku ujawnienia podejrzenia wykorzystania sek-sualnego w trakcie badania przedmiotowego przeprowadza-nego z innego powodu, należy odpowiednio zmodyfikowaćjego przebieg. Badanie powinno odbywać się w obecnościosoby asystującej (drugiego lekarza, pielęgniarki, położnejlub innej osoby dorosłej wskazanej przez dziecko), jeżeliTab. 1.Czynnikiryzyka:dzieci w ośrodkach opiekuńczych, adoptowane,głębokie konflikty małżeńskie i rodzinne,częste stosowanie przemocy fizycznejw rodzinach,ujawnianie wyraźnego zainteresowania seksemprzez dzieci,zmysłowość i eksponowanie seksualnościdziecka (np. poprzez ubranie),bierna i uległa osobowość dzieci,izolacja społeczna rodziny,niepełnosprawność i choroby przewlekłedziecka,niepełne rodziny,zaburzenia więzi rodzinnych.Tab. 2.Objawy alarmowe:wyraźne poszerzenie odbytu (wcześniejniestwierdzane),otarcia naskórka, zasinienia w okolicy narządówpłciowych,uszkodzenie warg sromowych lub błonydziewiczej,rany okolic odbytu,zachowania seksualne nieodpowiednie dla wieku,silna niechęć przed rozbieraniem się,zaburzenia zachowania (dzieci wycofane, pełneobaw, mało aktywne), nagłe zmiany zachowania,zaburzenia odżywiania się,regresja rozwoju dziecka,próby samobójcze.NUMER 1LUTY 201559PRAWO I DOKUMENTACJAjest to możliwe i akceptowane przez dziecko. Koniecznejest zapewnienie warunków komfortu i intymności w trakciebadania i ewentualnej hospitalizacji. W przypadku fizycznegowykorzystania seksualnego badanie przedmiotowe dzieckai zabezpieczenie dowodów należy przeprowadzić jak naj-szybciej, możliwie w ciągu 72 godz. od aktu seksualnego. Potym czasie możliwość uzyskania dowodów popełnionegoprzestępstwa znacznie się zmniejsza.Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w dniu 16 paździer-nika 2008 r. opracowało rekomendacje dotyczące postępo-wania w przypadku podejrzenia wykorzystania seksualnegoosoby nieletniej. Zawarte są w nich wskazówki dotyczącezestawu do badania osoby nieletniej podejrzanej o wyko-rzystanie seksualne (tab. 3). W przypadku braku możliwo-ści odpowiedniego zabezpieczenia śladów wykorzystaniaseksualnego dziecka, należy skorzystać z pomocy policji(wezwanie technika kryminalistyki).Tab. 3.Zestawdo badania dziecka podejrzanegoo wykorzystanie seksualne:jałowe wymazówki ze stałym dostępempowietrza (6–8 szt.),plastikowe pipety i probówki (2 szt.),szkiełka podstawowe (8–10 szt.),jałowy pojemnik na mocz (popłuczyny z jamyustnej),roztwory: 100 ml 0,9% NaCl i 100 ml 10% etanolu,grzebień,drewniana szpatułka,papierowe koperty,papierowe worki na odzież,odzież zastępcza.ROZMOWA Z DZIECKIEMRozmowa z dzieckiem wykorzystywanym seksualniepowinna w miarę możliwości odbywać się w obecnościpsychologa. Należy zadbać o stworzenie atmosfery do swo-bodnej rozmowy i zapewnić o bezpieczeństwie. Rozmowamusi uwzględniać wiek i stan psychiczny dziecka. Pytaniapowinny być zadawane wprost, ale jedynie do momentuuzyskania niezbędnych informacji. Zasady przydatne przyprowadzeniu rozmowy z dzieckiem zawiera tab. 4. Należypamiętać o tym, że dokładnie przeprowadzony i opisanyw dokumentacji medycznej wywiad może stanowić ważnymateriał dowodowy, dlatego należy wyjaśnić wszelkie kwestiewątpliwe i skorzystać z udzielonego przez dziecko zaufa-nia. Kolejna osoba rozmawiająca z dzieckiem, niezależnieod jej kompetencji i profesjonalnego przygotowania, możenie mieć możliwości uzyskania tak dużej liczby danych.Z doświadczenia autora wynika, że dziecko, które zdecy-dowało się ujawnić fakt wykorzystania seksualnego, chcezostać wysłuchane i nie należy przerywać jego wypowiedzi.Wskazane elementy wywiadu zawarto w tab. 5.Tab. 4.Zasady przydatne przy prowadzeniu rozmowyz dzieckiem:stworzenie poczucia bezpieczeństwa,przedstawienie jasnego planu działania,obecność dodatkowej osoby, w zależności odwoli dziecka,pytania otwarte,pytania zadawane wprost,pytania zrozumiałe dla dziecka,należy unikać: zbytniej szczegółowości, obietnicbez pokrycia, zbytniego okazywania emocjii przedwczesnego zakończenia rozmowy.ROZMOWA Z RODZICAMIReakcja rodziców na ujawnienie przypadków wykorzy-stania seksualnego dziecka bywa bardzo różna i zależna odosoby sprawcy. Należy dążyć do uzyskania jak największejliczby danych na temat zdarzenia. Konieczne jest uświado-mienie rodzicom ogromnej roli dalszego ich postępowaniaz dzieckiem, aby zapobiec wytworzeniu się poczucia winy(zwłaszcza w przypadku, jeżeli fakt molestowania doty-czy członka rodziny lub innej osoby bliskiej dla dziecka).Rodzicom dziecka należy również zapewnić wsparcie psy-chologiczne. Powinno się im również wyjaśnić koniecznośćprzeprowadzenia dalszego postępowania prawnego. Dobrze,jeżeli wyrażają na nie zgodę, co należy odnotować w doku-mentacji. Brak zgody nie powinien jednak powstrzymywaćdalszych działań lekarza.ZAWIADOMIENIE ORGANÓW ŚCIGANIANatychmiastowe powiadomienie organów ścigania (poli-cja, prokuratura) następuje zawsze w przypadku bezpośred-niego zagrożenia życia i zdrowia oraz w przypadku koniecz-ności zapewnienia bezpieczeństwa dziecku dotkniętemuprzestępstwem wykorzystania seksualnego. W pozostałychFORUM60PediatriipraktycznejTab. 5.Zbieraniemateriałudowodowego1. Wywiad lekarski obejmujący w szczególności:dane ofiary, opiekuna prawnego i sprawcy,dokładne dane dotyczące czasu i miejscazdarzenia,szczegóły dotyczące wykorzystania seksu-alnego (czy z kontaktem fizycznym, użyciemnarzędzi, broni, leków, narkotyków, alkoholu,przemocy fizycznej),informacje o działaniach podjętych przez ofiarępo zdarzeniu (zmiana ubrania, kąpiel),informacje na temat pierwszej i ostatniejmiesiączki,informacje na temat chorób obejmującychnarządy moczowo-płciowe.przypadkach zawiadomienie należy złożyć bez zbędnejzwłoki. Wykorzystanie seksualne dziecka jest przestępstwemściganym z urzędu i zagrożone karą pozbawienia wolnościod lat 2 do 12. Należy pamiętać, że zawiadamiamy jedynieo podejrzeniu popełnienia przestępstwa, a do odpowiednichsłużb należy przeprowadzenie postępowania dowodowego.Powiadamiając policję lub prokuraturę, należy udzielić jedynieniezbędnych informacji (uzasadniających wszczęcie postępo-wania). Szczegóły podajemy po zwolnieniu nas przez proku-raturę lub sąd z tajemnicy lekarskiej.PROCEDURA NIEBIESKA KARTAW przypadku jeżeli sprawcą wykorzystania seksualnegojest członek najbliższej rodziny, a w szczególności rodzic,należy poza innymi działaniami prawnymi wszcząć proce-durę „Niebieska Karta”, która pozwoli na interdyscyplinarnąpracę z rodziną przedstawicieli różnych służb i instytucji.HOSPITALIZACJA2. Badanie przedmiotowe:dokładne badanie przedmiotowe dzieckaze szczególnym uwzględnieniem okolicnarządów moczowo-płciowych, śladówurazów, miejsc wskazanych przez dziecko(np. miejsca całowania przez sprawcę).Badanie narządów moczowo-płciowychprzeprowadza się na końcu.Decyzja o hospitalizacji musi uwzględniać stan psychicznyi fizyczny dziecka oraz możliwość zapewnienia mu ochrony.Hospitalizacja jest konieczna w szczególności w przypad-kach: molestowania fizycznego dziecka ze stosunkiem sek-sualnym, molestowania z użyciem alkoholu i narkotyków,istotnych urazów u dziecka oraz braku możliwości zapew-nienia ochrony. W trakcie hospitalizacji należy zapewnić pro-filaktykę i diagnostykę chorób przenoszonych drogą płciowązgodnie z obowiązującymi zaleceniami oraz rozważeniezastosowania antykoncepcji postkoitalnej.3. Pobranie materiału dowodowego:pobranie wymazów z miejsc całowania,gryzienia, śladów nasienia,u dziewczynek: pobranie wymazówz przedsionka pochwy, odbytu, ujścia szyjkimacicy (w przypadku penetracji),u chłopców: pobranie wymazu z żołędziprącia, okolic odbytu,wymazy z jamy ustnej,ubranie ofiary (przechowywane w papierowejtorbie – bielizna oddzielnie),popłuczyny z jamy ustnej,włosy (wyczes z włosów łonowych),wyskrobiny spod paznokci.INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCEProwadzenie procedury nie zwalnia personelu medycz-nego z podjęcia innych działań medycznych i prawnych,które są konieczne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjen-towi. Wszczęcie jakiegokolwiek działania prawnego nie zastę-puje obowiązku dokonania szczegółowego opisu objawówi zdarzenia w indywidualnej dokumentacji medycznej. Należypamiętać, że pracownik ochrony zdrowia może być pierwszą,i często jedyną osobą, która wysunęła takie podejrzenie i odjego działania zależeć mogą dalsze losy dziecka.lek. med. Piotr Hartmann4. W miarę możliwości należy wykonaćdokumentację fotograficzną.Piśmiennictwo załączone do artykułu dostępne w redakcji Wydawnictwa.NUMER 1LUTY 201561 [ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

fotocafe.xlx.pl