potwierdzenie odzysku recyklingu wzor, audyt
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Załącznik nr 1
WZÓR
DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ODZYSK
za........rok
Nr dokumentu
2)
Zezwolenie na odzysk
3)
A
przeznaczony dla przekazującego
odpad do odzysku
1)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad
1).4)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Prowadzący odzysk
5)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Adres
1), 6)
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Adres
6)
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Telefon/fax
Telefon/fax
NIP
NIP
Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych lub pouŜytkowych przyjętych do odzysku
Masa lub ilość przyjętych do odzysku
odpadów opakowaniowych lub
pouŜytkowych
Kod odpadu
7)
Rodzaj odpadu
7)
Jednostka
8)
Proces odzysku
9)
Lp.
1
Dział 2.Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu
przekształceniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii
[kg]
Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu z odzyskiem energii, w wyniku
termicznego
przekształ
cania
odpadów
we
współspa
larniach
odpadów z
odzyskiem
energii
termicznego
przekształ
cenia
odpadów w
spalarniach
odpadów z
odzyskiem
energii
łącznego odzysku
lub termicznego
przekształcania
odpadów w
spalarniach i
współspalarniach
odpadów z
odzyskiem energii
Przyjęte
do
odzysku
odpady
Rodzaj opakowania,
z którego powstał odpad
innych
form
recyklingu
innych
sposobów
odzysku
recyklingu
materiału
łącznego
recyklingu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Opakowania ze szkła
gospodarczego, poza
ampułkami
Opakowania z tworzyw
sztucznych
Opakowania z papieru i
tektury
opakowania
z aluminium
opakowania
ze stali, w
tym z
blachy
stalowej
Opakowania
z metali
Razem
Opakowania z drewna
Razem
Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązuje się jednocześnie do jego odzysku.
......................................................................................
(data, pieczęć i podpis)
Objaśnienia:
1)
Dotyczy równieŜ przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posiadacz odpadów.
2)
Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.
3)
Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decyzję dla
prowadzącego odzysk.
4)
Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.
5)
Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.
6)
Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku lub
prowadzących odzysk.
Dział 1
7)
Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie
katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206);w przypadku odpadu z grupy o kodzie 19 naleŜy podać kod odpadu, z jakiego został
wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.
8)
Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie
gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63, poz. 639, z późn. zm.).
9)
NaleŜy podać zastosowany proces odzysku lub recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9a i 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach
przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej.
2
Dział 2
10)
Pola białe: przy wypełnianiu moŜna podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione w opisie
metodologii.
11)
Pola jasnoszare: przy wypełnianiu moŜna podać przybliŜone szacunki, o ile moŜna je wyjaśnić w opisie metodologii.
12)
Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.
13)
Przyjęte do odzysku odpady (kolumna 2) – naleŜy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 dokumentu
potwierdzającego odzysk.
14)
Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego
samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje
wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego.
15)
Kolumna 4 obejmuje wszystkie sposoby recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Sposób recyklingu
naleŜy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz 628, z
późn. zm.).
16)
Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.
17)
Kolumna 6 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcenia w celu odzysku energii.
18)
Kolumna 7 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcenia, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a
dodatkowym efektem odzysk energii.
19)
Kolumna 8 obejmuje wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.
20)
kolumna 9 zawiera sumę danych z kolumn 5 – 8.
DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ODZYSK
za........rok
Nr dokumentu
1)
Zezwolenie na odzysk
2)
B
przeznaczony dla prowadzącego odzysk
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad
3).4)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Prowadzący odzysk
5)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Adres
4), 6)
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Adres
6)
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Telefon/fax
Telefon/fax
NIP
NIP
Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych i pouŜytkowych przyjętych do odzysku
Masa lub ilość przyjętych do odzysku
odpadów opakowaniowych lub
pouŜytkowych
Kod odpadu
7)
Rodzaj odpadu
7)
Jednostka
8)
Proces odzysku
9)
Lp.
3
Dział 2.Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu
przekształceniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii
[kg]
Odpady poddane odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu z odzyskiem energii, w wyniku
termicznego
przekształ
cania
odpadów
we
współspa
larniach
odpadów z
odzyskiem
energii
termicznego
przekształ
cenia
odpadów w
spalarniach
odpadów z
odzyskiem
energii
łącznego odzysku
lub termicznego
przekształcania
odpadów w
spalarniach i
współspalarniach
odpadów z
odzyskiem energii
Przyjęte
do
odzysku
odpady
Rodzaj opakowania,
z którego powstał odpad
innych
form
recyklingu
innych
sposobów
odzysku
recyklingu
materiału
łącznego
recyklingu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Opakowania ze szkła
gospodarczego, poza
ampułkami
Opakowania z tworzyw
sztucznych
Opakowania z papieru i
tektury
opakowania
z aluminium
opakowania
ze stali, w
tym z
blachy
stalowej
Opakowania
z metali
Razem
Opakowania z drewna
Razem
Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązuje się jednocześnie do jego odzysku.
......................................................................................
(data, pieczęć i podpis)
Objaśnienia:
1)
Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.
2)
Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decyzję dla
prowadzącego odzysk.
3)
Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.
4)
Dotyczy równieŜ przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posiadacz odpadów.
5)
Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.
6)
Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku lub
prowadzących odzysk.
Dział 1
7)
Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie
katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206);w przypadku odpadu z grupy o kodzie 19 naleŜy podać kod odpadu, z jakiego został
wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.
8)
Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie
gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63, poz. 639, z późn. zm.).
9)
NaleŜy podać zastosowany proces odzysku lub recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9a i 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach
przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej.
4
Dział 2
10)
Pola białe: przy wypełnianiu moŜna podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione w opisie
metodologii.
11)
Pola jasnoszare: przy wypełnianiu moŜna podać przybliŜone szacunki, o ile moŜna je wyjaśnić w opisie metodologii.
12)
Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.
13)
Przyjęte do odzysku odpady (kolumna 2) – naleŜy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 dokumentu
potwierdzającego odzysk.
14)
Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego
samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje
wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego.
15)
Kolumna 4 obejmuje wszystkie sposoby recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Sposób recyklingu
naleŜy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz 628, z
późn. zm.).
16)
Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumna 3 i 4.
17)
Kolumna 6 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcenia w celu odzysku energii.
18)
Kolumna 7 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcenia, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a
dodatkowym efektem odzysk energii.
19)
Kolumna 8 obejmuje wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.
20)
kolumna 9 zawiera sumę danych z kolumn 5 – 8.
DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ODZYSK
za........rok
Nr dokumentu
2)
Zezwolenie na odzysk
3)
C
przeznaczony dla wojewódzkiego
inspektora ochrony środowiska
1)
Przedsiębiorca (organizacja odzysku) przekazujący odpad
4).5)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Prowadzący odzysk
6)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Adres
5), 7)
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Adres
7)
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Telefon/fax
Telefon/fax
NIP
NIP
Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych lub pouŜytkowych przyjętych do odzysku
Masa lub ilość przyjętych do odzysku
odpadów opakowaniowych lub
pouŜytkowych
Kod odpadu
8)
Rodzaj odpadu
8)
Jednostka
9)
Proces odzysku
10)
Lp.
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]